前日の夜、少々痰が絡んで37・8度の体温だったＳさんが、なぜ翌朝には肺炎で手遅れの状態になっていたのでしょうか？いくら免疫力が低い高齢者であっても、前日夜に痰絡みに気づいて翌朝受診して手遅れになることは通常ありません。受診した時点で医師も肺炎が進行している状態と判断していますから、痰絡みに気づく以前から肺炎が進行していたと考えなければなりません。では、なぜＳさんは肺炎が進行していても高熱を発しなかったのでしょうか？

寝たきりや経管栄養の高齢者のなかには、インフルエンザや肺炎などに感染して発症しても、高熱などの特徴的な症状が出にくい人がいます。ですから、このような利用者に対して、体温だけでなく他の症状にも日常から注意を払い、発症した時、早期の受診につなげて手遅れにならないようにしなければなりません。

すべての利用者に対して同じ対応では、本事例のようなトラブルが発生しますから、ルールを変えなくてはなりません。例えば、ある特養では夜勤帯巡回時の経管栄養者への体調観察方法を次のように定めています。

巡回時には利用者に顔を近づけて表情と呼吸をよく観察する。苦しそうな表情、呼吸の異常を察知したらすぐＳＰＯ２などバイタルチェックを行う。呼吸の異常とは、「呼吸が荒い・弱い、激しく咳込む、膿性痰が多くみられる、喉がゴロゴロいう、背部に耳をあてた時呼吸音に雑音が混ざる（肺雑音）」などをいう。

また、この特養では経管栄養者の平常時バイタル値表を作って、バイタルチェックを行った時、平常時バイタル値との差で異常を判断しています。なぜなら、体温、脈拍数、血圧、動脈血酸素飽和度などのバイタル値は、いずれも個人差があり、異常値の判断が難しいからです。例えば、多くの人の動脈血酸素飽和度の平常値は98％程度ですから、90％を下回れば即受診と判断しますが、平常時の値が92％という人も稀にいます。

特養は夜間、看護師がいませんから、介護職員がバイタル値を測定して看護師に伝えます。しかし、体温と血圧だけでは連絡を受けた看護師も判断が難しいでしょう。最近では、パルスオキシメーターによって、利用者の指先を挟むだけで動脈血酸素飽和度が簡単に測定できるようになりましたから、機器を導入して早期に急変に気づくようにしなければなりません。

トラブルを避ける事故対応

特養や老健では、看護師が常駐という前提で、在宅サービスにはない厳格な体調管理を要求されていますが、病院ではありませんから、個別利用者の疾患などへの医療的な配慮の必要はありません。しかし、経管栄養など医療的な配慮が必要な利用者が施設にも増えていますし、今後もこの傾向は強くなります。施設の医療的配慮を巡る家族トラブルは間違いなく増えていますから、今後は医療依存度の高い利用者だけでも、かかりつけ医や嘱託医と連携して、どのような医療的配慮が適切かを家族に説明する必要があります。