職員による虐待事件が起きると、その職員個人の責任で終わらせてしまい、組織的な発生原因を考えようとしない傾向があります。管理者も施設に原因があるとは考えずに、「信頼していたのに…」などと他人事のように片づけます。しかし、虐待事件にも必ず組織的な発生原因があり、管理者がその対策を講じていれば防げたのです。このような視点で本事件の真の原因を探ってみましょう。

まず、どんなに感情コントロールに長けたベテランでも、体調不良の時は理性で自分をコントロールできなくなることがあります。実は人が最も理性を失いやすい体調不良は、「下痢」なのです。脳が強いストレスや不安を抱えた時、下痢を起こしやすくなることは誰でも知っていますが、その逆もあるのです。私たちはひどい下痢の時には脳がストレスや不安を感じやすくなってイライラして、感情のコントロールがしにくくなります。これを脳腸相関と呼びます。Ｓ主任は最悪のコンディションだったのです。

また、認知症の利用者の行為に介護職員が最もストレスを感じるのは、「同じ行為を執拗に繰り返す（常同行動という）」時だそうです。私たちが２１１人の介護職員に実施したアンケートで、「最も理性を失いやすい認知症の利用者の行為は？」との問いに対し、最も多かった答えは「同じ行為を執拗に繰り返す」だったのです。

つまり、Ｓ主任は偶然最も理性を失いやすい条件が、２つも重なった場面に遭遇してしまったのです。もし、Ｓ主任が脳腸相関や常同行動についての知識をもっていたら、もっと用心したのではないでしょうか？夜勤の相方に「今夜は体調不良で認知症の対応が難しいかもしれないから頼むね」と声をかけたかもしれません。Ｍさんの常同行動に直面した時にも、すぐに相方に応援を求めることができたかもしれません。

このように、人が理性的な対応ができなくなる場面には一定の条件があるのです。「いつでも理性的な対応ができるように頑張る」ではなく、自分たちの弱みをきちんと知って逃げ道を用意しておかなくては虐待は防げないのです。施設管理者は「職員による虐待は絶対にあってはならない」といいますが、管理者が適切な対策を講じていないから虐待が起きるのです。決してＳ主任一人の責任ではないのです。

もう一つ、認知症利用者への虐待について、大切な視点が見逃されています。Ｍさんは抗精神病薬を２種類服用していましたが、認知症利用者のＢＰＳＤを鎮静させる目的で処方されているリスペリドンやクエチアピンなどの抗精神病薬が、逆にＢＰＳＤを悪化させることが明らかになってきました。厚生労働省の研究事業によって２回も作成されている「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン」にはその弊害が指摘され、医師は処方に慎重であるべきとされています。厚生労働省は、２０１５年２月の通知で施設職員による虐待の原因として、認知症利用者に対応する職員の知識不足をあげていますが、ＢＰＳＤ悪化の原因となる処方薬を放置しているのは本末転倒ではないでしょうか？